Douglas Ferrari

  Definição

A Insuficiência Respiratória Aguda ( IRpA ) trata-se de síndrome caracterizada na incapacidade do Sistema Respiratória efetuar adequada trocas gasosas, ou seja, captar oxigênio e eliminar CO2 da corrente sanguínea, também designada falência Respiratória. ( Acute Respiratory Failure ). Estima-se que nos EUA haja 150.000 casos por ano com mortalidade de 50 a 70%. A DPOC, Broncopneumonia  e a Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo representam a maior causa.

A-    Sinais e Sintomas clínicos: dispnéia intensa ( FR > 35 ), cianose, alteração do nível de consciência ( sonolência / torpor ), taquicardia ( FC > 100 ).

B-     Exames laboratoriais:  PaO2 < 60 mmhg, PaCO2 > 50-55 mmhg, Saturação de O2 < 92%,

C-    Condições correlatas: doenças pulmonares ( BCP, SDRA, EAP ) ou sistêmicas ( choque séptico, IAM, IRA )

As condições definidas são independentes podendo Ter um ou mais sinais e dados laboratoriais, porém o diagnóstico e tratamento é predominante clínico. Ou seja, muitos paciente desenvolvem IRpA em situações de boa manutenção de PaO2 e Saturação de O2 com aporte de O2 suplementar.

IRpA: Quadro Sindômico, conjunto de sinais e sintomas clínicos. Medidas Imediatas preconizadas no SATI - Desobstrução, Oxigenioterapia, Decúbito - elevação, Oximetria.

“10 Mandamentos da IRpA, em ordem de importância”

Fisiopatologia

A ventilação, realização do volume corrente, estabelece a dinâmica e finaliza a através da intimidade alveolar a perfusão dos gases para corrente sanguínea, relação V/Q alveolar( V: ventilação Q: Perfusão ) . Três são os mecanismos que  podem levar a falência do Sistema Respiratório:

a)P(A-a): medida da diferença da pressão artério-alveolar determina comprometimento na troca gasosa, com diferença fisiológica aceitável até 10 mmhg.

P (A-a) = PAO2 – PaO2

Ou

P(A-a) = 2.5 + 0.21 x idade

Valor normal: ( 2.5 x 0.21x idade )

b) Shunt: Contaminação venosa, fração de débito cardíaco não oxigenado. Em pulmão fisiológico corresponde a até 5%.

Qs/Qt = aceitável até 5%

O Diagnóstico da IRpA é clínico e não gasométrico.

Aspectos Clínicos

  1-     Nível de consciência: No comprometimento da oxigenação, o cérebro que normalmente recebe 20% do oxigênio sanguíneo total, passa a Ter comprometimento tecidual com rebaixamento do nível de consciência;

2-     Dispnéia: sensação subjetiva de falta de ar, ocorre associada a taquipnéia;

3-     Taquipnéia: Compensatória aumento da captação de O2 e eliminação de CO2, sendo esta de resposta bulbar;

4-     Saturação de O2: com o advento da oximetria de pulso, a saturação periférica da hemoglobina (SpO2) passou a ser importante método não invasivo para avaliação indireta da PaO2. Na curva de dissociação da Hb, os valores decrescem concomitante a baixa da SpO2, porém quando atingido valor menor que 90% ocorre que acentuada da PaO2.

5-     PaO2: O oxigênio é mantido dissolvido no sangue na proporção de 100ml de sangue para 20ml O2 ( ar ambiente e Hb 15 g ). É fundamental identificara idade do paciente para avaliação clínica dos dados gasométricos. O cálculo de PaO2 estimada pode ser feitos:

a-     Diminuição de reserva pulmonar: 1 mmhg por ano após 60 anos;

b-     Fórmula:

PaO2= 104 – (0.27 x idade)

ou

PaO2 = 100 – [(0.32x(idade)] +- 5 mmhg  Cálculo On-Line PaO2 ( clique )

PaO2= 96 - (idade x 0,4 )

6-     PaCo2: O Dióxido de Carbono ou gás carbônico é produto de metabolismo celular ( metabólito ) na formação de ATP mitocondrial  em conjunto com a água. Em valores arteriais normais atinge 35 a 45 mmhg, a elevação dos seus valores em pacientes com IRpA, denota dificuldade de troca gasosa ou hipoventilação. Preditiva de mal prognóstico, não se deve esperar alterações do PH para conduta onde em geral, exceto em pacientes retentores crônicos, e associada a hipóxemia, indica ventilação assistida.

7-     Cianose: Coloração azulada da mucosas e/ou pele. Ocorre no aumento da hemoglobina reduzida, com pouco Oxigênio, aparecendo com Saturações por volta de 80%.

8-     Hipotensão: o sistema cardio-pulmonar possui relação fisiológica importante, não incomum as descompesações respiratórias levam a cardiológicas e vice-versa.

9-     Aspecto Radiológico: As hiperdensidades traduzem alterações parenquimatosas pulmonares. A dificuldade respiratória  na sua maioria está relacionada com lesões extensas ou bilaterias.

10-  PH: Medida da curva logarítmica da concentração do hidroiônica ( H+ ) ou hidroxiônica ( OH-, hidroxila ). As alterações de PH são graves e quando ocorrem, ultrapassam a homeostasia do sistema tampão.

Curva da dissociação oxigênio-hemoglobina.

Em temperatura e PH fisiológicos.

Relação entre Saturação Arterial e PaO2

Medidas

Entre as primeira medidas a serem  realizadas na hipótese de falência do Sistema Respiratório ou em pacientes dispneícos graves deve ser:

1- Imediata

·         Desobstrução ( abertura bucal, elevação da língua – guedel, aspirações;

·         O: oxigenioterapia ( catéter, máscara, VMNI ou VMI );

·         D: elevação de decúbito;

·         O: instalar oximetria de pulso.

2- Estabelecer o diagnóstico clínico e laboratorial de IrpA: Sobretudo clínico, nenhum exame complementar deverá ser realizado se impuser risco ao paciente, o tempo pode ser importante. Caso haja condições solicitar rotina laboratorial: gasometria arterial e  Radiologia torácica. A rotina bioquímica, enzimática e eletrocardiográfica pode ser necessária.

3- Oxigenioterapia:

A oferta de oxigênio é fundamental na hipoxemia, diminuição de O2 sanguíneo, e na hipóxia, diminuição da O2 tecidual. A FiO2, fração inspirada de oxigênio, ofertada deve ser aquela que proporcione saturação de O2 ideal para idade, no jovem 96%. Para baixas frações, os catéteres, para altas frações as máscaras de nebulizações faciais com ou sem reservatório, estas permitindo FiO2 até 100%. Para cálculo da FiO2 utiliza-se a fórmula:

FiO2 estimada: 20 + 4 x O2 ofertado

Exemplo: Catéter nasal 2l/min. FiO2= ( 20 + 4x2 ) = 28%.      Cálculo On-Line: FiO2  (clique)

                 Máscara facial 5l/min. FiO2=( 20 + 4x5 ) = 40%

A gasometria é necessária para avaliação de PH e PaCO2. Em relação à gasometria arterial, pode ou não haver distúrbio ácido-básico instalado. Na acidose respiratória o Ph estará baixo ( < 7.35 ) e com retenção primária de Co2 indicando hipoventilação. Na alcalose respiratória o ph estará alto ( > 7.5 ) e com diminuição primária do CO2 indicando hiperventilação. Protanto o evento respiratório é definido através do ph e CO2

3- Assistência Ventilatória: Caso confirme, impõe-se a Assistência Ventilatória Invasiva ( VMI )ou Não Invasiva ( VMNI ). A VMI é efetuada em situações inclusive protetora, e sempre indicada com glasgow < ou igual a 8 em quadros agudos. A VMNI deve ser tentada, contra-indicada em pacientes inconscientes e com pneumotórax não drenado.  

4- Desobstrução da vias aéreas: verificar através de ambu se há obstrução importante. Aspirar qualquer conteúdo presente. Retirar próteses e se necessário manter guedel provisório em paciente sem previsão de intubação.

6- Decúbito elevado:  a elevação do decúbito favorece a contração diafragmática o qual desce ao contrair.

7- Oximetria de pulso: é dado indicativo de oxigenação sanguínea, porém pode não ser tecidual. A oximetria dentro dos valores normais indica boa troca gasosa pulmonar desde que a fiO2 esteja entre 20 a 40%. Valores de saturação normais não excluem ventilação mecânica.  Independente da idade, ou suplementação de O2, valores abaixo de 90% indicam sério comprometimento na troca e oxigenação a nível pulmonar.

Oximetria de Pulso: A medida da Saturação Periférica de O2 é grande aliada, porém complementar.

Diagnóstico etiológico

Quais os possíveis diagnósticos que levam à IrpA?  Muitas são as causas do comprometimento respiratório e/ou ventilatório. É fundamental reconhecer tratar-se de causa pulmonar ou extra-pulmonar. Para as doenças pulmonares a exclusão de procedimento cirúrgico no pneumotórax ou derrame pleural restritivo .

Pulmonares: BCP – fibrose – enfisema avançado – pneumotórax

Cardiológicas: choque – EAP - IAM

Neurológicas: AVC – TCE – Coma

Renal: IRA – IRC

Metabólicas: DM ( cetoacidose diabética )

Infecciosa: sepses – meningite – BCP

Outras: transfusões – embolias – aspirações

Índices Respiratórios:

São Índices amplamente utilizados para avaliação respiratória, entre eles:

·         PO2/FiO2 : Relação entre oxigenação e necessidade de oxigenioterapia suplementar, < 200 indica impossibilidade de desmame e lesão pulmonar grave;

·         Tobim: Índice de Respiração Superficial (IRS ), ou seja, FR / VC;

·         Outros: Índice de Dispnéia ( Haesbich )- volumes , Padrão de Respiração Voluntária ( PRV ) tempos inspiratórios e expiratórios.

Após atendimento incial, pacientes dispneícos moderados a grave devem ser encaminhasdos para UTI e,  além da oxigenioterapia, algumas medicações podem ser utilizadas no tratamento da IRpA. Dentre os antibióticos mais utilizados nas infecções pulmonares em UTI temos as cefalosporinas de terceira geração com ceftriaxone ( Rocefin ), aminoglicosídeos ( amicacina ), quinolonas ( ciprofloxaxina ), ampicilina/sulbactam ( Unasyn ). Nos imunodeprimidos avaliar a possibilidade de infecção oportunista como fungos e P.Carini.Nos broncoespamos indicamos inalação com broncodilatadores e a utilização de corticóide como hidrocortisona ( flebocortid ) e aminofilina ( broncodilatador ) endovenosa fica a critério do grau do comprometimento.  É contra-indicada a utilização de sedativo em pacientes dispneícos. Ao evoluir para ventilação mecânica invasiva a sedação e, à critério, analgesia, deve ser imediatamente instalada. Em situações graves, a indução do coma deve ser realizada.

Portanto a IRpA é a falência do sistema respiratória incapaz de manter a ventilação e manutenção de troca gasosa. O organismo estabelece vários mecanismos compensatórios, porém a intervenção antecipada evitando danos a outros órgãos e melhorando o prognóstico com medidas inicias e permitir a evolução grave apenas em casos inevitáveis, estabelece o papel definitivo do intensivista.

  Complementações:

DVM: Distúrbio Ventilatório Momentâneo

INV: Índice Neuro-Ventilatório    Cálculo On-Line INV( clique )

IDV: Índice de Desmame Ventilatório  Cálculo On-LIne IDV ( clique )