TRANSFUSÃO

·          “Otimizando o Tratamento do Paciente Crítico” (Moderador : H. Corwin), abordando a importância das transfusões no paciente crítico. Foram discutidas as indicações e complicações das transfusões, bem como os inconvenientes do armazenamento de derivados sanguíneos. Foram apresentados trabalhos que comparam pacientes anêmicos e tratados agressivamente com transfusão, com melhor sobrevida no grupo não submetido ao procedimento. Também se discutiu a influência da anemia no desmame da VM. Foram abordadas as possíveis alternativas para as transfusões sanguíneas, como Auto transfusão e reaproveitamento de sangue no intra operatório, que além de caros, ainda não apresentam resultados satisfatórios. A eritropoietina surge como alternativa interessante (em insuficiência renal, pré operatório de cirurgia cardíaca, quimioterapia, pacientes em uso de AZT – situações onde a eritropoietina já foi liberada pelo FDA). Há estudos em andamento quanto à utilização em UTI.

VASOPRESSINA

o         Vasopressina no Tratamento do Choque Séptico (J. Lang)

A vasopressina, sintetizada em núcleos do hipotálamo e armazenada na glândula pituitária, é liberada em situações como hipovolemia, hipotensão e aumento da osmolaridade plasmática. Gera vasodilatação no pulmão, contração da musculatura lisa (diminuição do débito cardíaco com aumento da resistência vascular sistêmica) e aumento da reabsorção renal, mantendo a taxa de filtração glomerular. Seu efeito é o aumento da pressão arterial (PA). Embora os níveis de vasopressina aumentem em situações de diminuição da PA, no Choque Séptico isso não ocorre. Vários são os mecanismos propostos, como depleção das reservas por exemplo. Há estudos que demonstram que, nessa situação, a administração de vasopressina provoca aumento da PA, do IRVS e do fluxo urinário, com diminuição não significativa do débito cardíaco, com aparente benefício da perfusão orgânica. A administração recomendada é de no máximo 0,04 Unidades/minuto. São aguardados estudos mais consistentes sobre o impacto de sua utilização.

 TGI

o         Hipoperfusão do TGI e Alteração da Mucosa

(M. Spirt)

A hipoperfusão do TGI leva a uma condição que foi denominada “Stress-Related Mucosal Disease”, diferente das úlceras de stress, sendo um processo mais difuso. A hipoperfusão do TGI parece ocupar lugar central no desenvolvimento de IMOS. Assim sendo, a monitorização de sua perfusão, como por exemplo por Tonometria Gástrica, e a terapêutica voltada à manutenção da perfusão adequada e proteção da mucosa devem ter impacto no tratamento do doente crítico.

 

DOPAMINA - MANUTENÇÃO DE DIURESE

o         Valor da Dopamina em Baixas Doses para Manutenção da Perfusão Renal (A . May)

Mais uma vez foram demonstrados consistentes dados de literatura que indicam não haver evidência para utilizar essa droga com objetivo de prevenir e/ou tratar a insuficiência renal aguda.

 

MONITORIZAÇÃO - AVANÇOS

·          Monitorização Cardiovascular : “User’s Guide” (Moderadores: S. Heard e M. Singer)

·          Termodiluição e Doppler Transesofágico (M. Singer)

Foram discutidos os métodos de termodiluição por bolus de solução fria e contínuo por aquecimento, com ênfase para suas limitações; também foi citado que poucos estudos mostram benefícios muito evidentes com sua utilização. Discutiu-se também a técnica, aplicações, vantagens e desvantagens do Doppler transesofágico, e sua boa correlação com o método anterior.

·          CO2 Contínuo e Análise da Onda de Pulso (S. Heard)

Foram apresentadas a teoria e primeiros resultados dessas técnicas, bastante desanimadores até o momento.

·          “Near Infrared Spectroscopy” (B. Soller)

A Dra. Soller demonstrou que o método, baseado na , permite avaliar o O2 tecidual, sendo um método promissor danálise da luz refletida pelos tecidose monitorização da microcirculação. Sua utilização deverá ser possível pois demonstrou-se correlação entre alterações do PH muscular e de vísceras em alterações hemodinâmicas.

·          “NADPH Fluorescence”(C. Ince)

Em situações de disóxia tecidual, há acúmulo de NADPH devido às alterações mitocondriais. Monitorizar a presença do mesmo nos tecidos, como por exemplo por espectrometria, pode ser um interessante método de monitorizar o metabolismo celular.

·          Videomicroscopia “in vivo” (D. Debaker)

Método que permite visibilização da microcirculação (arteríolas, capilares e vênulas), com avaliação de seu estado e do resultado das intervenções.

·          Monitorização metabólica (L. Gentiello)

Apresentação de técnicas experimentais, como monitorização dos citocromos e uso de Ressonência Magnética para avaliar o fósforo envolvido nos processos metabólicos.

 IMOS

Numa esperada sessão, o Dr. J.L. Vincent abordou o tema “IMOS : o que aprendemos?”, onde revisou os vários mecanismos envolvidos na sepse, inclusive os novos mediadores – HMGB-1, MIF, etc. Chamou atenção para o fato que a sepse é uma resposta provavelmante extremamente necessária e importante para o organismo, não estando ainda claro qual o ponto a partir do qual ela se torna deletérea, e muito menos quais os fatores envolvidos nessa “mudança de estágio”.

SEPSE- DEFINIÇÕES - PIRO

Em seguida, o Dr. M. Levy apresentou a sessão “Revisão das Definições sobre Sepse : Resultados da Conferência Internacional”. Apesar das definições estabelecidas em consenso, demonstrou-se que 36 % dos envolvidos nos debates discordam das definições, e que em 81% das vezes há confusão quando se tenta classificar um paciente dentro das definições estabelecidas. Assim sendo, em 2001 houve uma conferência envolvendo SCCM, ESICM, ACCP e ATS, para revisão do tema. Como resultado, não foram feitas modificações nas definições, pois concluiu-se que o problema não está nelas, mas na heterogeneidade dos pacientes, levando à dificuldade de classificá-lo corretamente. Dessa forma, introduziu-se o sistema PIRO para auxiliar na avaliação. ”P” de predisposição, onde são levados em consideração os fatores genéticos, as doenças pré-existentes e os hábitos que influenciam a saúde. “I” de insulto, que pode ser um trauma, isquemia, infecção, agressão por endotoxina, etc. “R” de resposta, como manifestação de marcadores genéticos, mediadores específicos, presença de choque, etc. (exemplificando, a SIRS é um exemplo de resposta). “O” de “organ failure”, onde se especificam as falências orgânicas. Para facilitar a compreensão, basta lembrar do sistema TNM em Oncologia. É uma classificação que permite compreender o estágio da doença e estabelecer terapêuticas específicas para cada estágio. Ao longo do tempo, espera-se que o sistema PIRO seja desenvolvido e aperfeiçoado nesse sentido.

PRESSÃO DE PERFUSÃO CEREBRAL E PIC

Uma das atividades foi o interessante debate “Pressão de Perfusão Cerebral > 70 é adequada no tratamento do TCE ? Prós e Contras”, moderada pelo Dr. M Diringer. O Dr. A. Valadka, no discurso “pró”, fez uma revisão da fisiopatologia envolvida, chamando atenção para a autorregulação da Pressão de Perfusão Cerebral (PPC), que fica comprometida no TCE. Tendo como base o fato de que a PPC = PAM (pressão arterial média) – PIC (pressão intra craniana), demonstrou vários trabalhos que tinham como alvo a manutenção da PPC > 70, com medidas para manutenção da PAM e controle da PIC. Os resultados demonstravam maior sobrevida e menores seqüelas neurológicas quando esse “end point” era atingido. Por outro lado, o Dr. G. Manley apresentou trabalhos onde o alvo era a manutenção do Fluxo Sanguíneo Cerebral (FSC), avaliado pela Saturação Venosa Jugular de O2, com intervenções nela baseadas, bem como medidas de controle da PIC, mas sem objetivo primário de manter PPC > 70. Nessa modalidade, observou-se menor ocorrência de isquemia cerebral (lesão secundária), porém sem impacto significativo na mortalidade e presença de seqüelas – sem conclusão se realmente de fato, ou por falta de poder estatístico dos estudos. De qualquer forma, parece ser útil o fato de que a terapêutica deve ser guiada por ambos os parâmetros.