UTI      31 CONGRESSO DE TERAPIA INTENSIVA - SAN DIEGO CALIFORNIA JAN/2002

SEPSE

 Fisiopatologia da Sepse Severa e suas implicações no tratamento (M. Levy) 

Nessa apresentação, o Dr. M. Levy abordou inicialmente os aspectos epidemiológicos da Sepse Severa, chamando atenção para o fato que mesmo nos EUA não existem dados estatísticos suficientes para que seja conhecida precisamente sua mortalidade, mesmo porque trata-se de um evento que ocorre em pacientes que têm outro diagnóstico primário, fato que causa alguma confusão no registro das informações. Estima-se que há nos EUA mais de 750.000 casos/ano. Foram abordadas as definições de Infecção, SIRS, Sepse, Sepse Severa e Choque Séptico. Apesar  da revisão feita em 2001 pela SCCM, ACCP e ATS, as definições correntes não foram modificadas. O ponto em que ainda há controvérsia é a questão relacionada com o fato de que alguns consideram a Sepse como uma “resposta normal” do organismo diante de uma infecção, enquanto outros a consideram como uma “resposta deletérea” ao próprio organismo. Chamou-se atenção para a necessidade de classificar corretamente o estágio em que se encontra o paciente, como Sepse ou Sepse Severa, fato que pode ter conseqüências em sua terapêutica. Na prática, muitos pacientes são classificados como portadores de Sepse quando têm apenas Infecção ou SIRS, ou então quando já apresentam Sepse Severa. Foi sugerido o sitema “PIRO” para abordagem do paciente, que significa análise da “Predisposition, Infeccion, Response e Organ Failure” , sendo essa abordagem uma útil ferramenta para a correta classificação do estágio. 

·         Reconhecimento da disfunção do sistema hematológico (W. Aird) 

O Dr. W. Aird apresentou uma didática revisão do papel dos monócitos/macrófagos e das células endoteliais na fisiopatologia da Sepse, abordando os principais mediadores envolvidos e os efeitos pró inflamatórios e pró coagulantes dos mesmos, demonstrando também a interação entre os sistemas pró inflamatório e pró coagulante. Salientou que o grande número de mediadores envolvidos no processo e o grande número de vias de interação entre eles são os responsáveis pela falha da maior parte dos “trials” relacionados com as drogas anti trombóticas. 

·          Lições dos “Clinical Trials” em pacientes com Sepse Severa (G. Bernard) 

O apresentador discutiu resumidamente os estudos relacionados com o Inibidor do Fator Tecidual e Anti Trombina III, demonstrando a falha dessas drogas, pela não diminuição da mortalidade e ocorrência de complicações, sendo a principal delas o sangramento. Analisou o estudo PROWESS (aPC) e os benefícios observados na adminitração da Drotrecogin Alfa (Activated). 

·           Estudo de casos (E. Wesley Ely)

Discussão de casos clínicos reais onde foi administrada a Drotrecogin Alfa (Activated), com seus resultados e condutas em situações específicas. O apresentador chamou atenção para os bons resultados em pacientes idosos e para as contra indicações, como doenças hemorrágicas, trauma e doenças intra cranianas. 

                 Em seguida, tivemos a sessão plenária “Implicações e Aplicações da Era da Genética no Paciente Grave”, apresentada pelo Dr. T. Buchman, de Washington – EUA. Em sua palestra, demonstrou as evidências atuais, através de inúmeros trabalhos, que comprovam a existência de variáveis genéticas que :

·          predispõem o hospedeiro à infecções
·          modificam a resposta do paciente à determinada terapêutica
·          tornam determinados patógenos mais agressivos
·          modificam a resposta de certos patógenos à determinada terapêutica 

Dessa forma, a identificação de genes responsáveis por alterações desse tipo e a possibilidade de intervir nos mesmos traz novas perspectivas de tratamento para pacientes críticos. Para maiores informações, consultar o suplemento da Revista Critical Care Medicine – Crit Car Med, 2002:30;S51-57. 

       

SEPSE- DEFINIÇÕES - PIRO

Em seguida, o Dr. M. Levy apresentou a sessão “Revisão das Definições sobre Sepse : Resultados da Conferência Internacional”. Apesar das definições estabelecidas em consenso, demonstrou-se que 36 % dos envolvidos nos debates discordam das definições, e que em 81% das vezes há confusão quando se tenta classificar um paciente dentro das definições estabelecidas. Assim sendo, em 2001 houve uma conferência envolvendo SCCM, ESICM, ACCP e ATS, para revisão do tema. Como resultado, não foram feitas modificações nas definições, pois concluiu-se que o problema não está nelas, mas na heterogeneidade dos pacientes, levando à dificuldade de classificá-lo corretamente. Dessa forma, introduziu-se o sistema PIRO para auxiliar na avaliação. ”P” de predisposição, onde são levados em consideração os fatores genéticos, as doenças pré-existentes e os hábitos que influenciam a saúde. “I” de insulto, que pode ser um trauma, isquemia, infecção, agressão por endotoxina, etc. “R” de resposta, como manifestação de marcadores genéticos, mediadores específicos, presença de choque, etc. (exemplificando, a SIRS é um exemplo de resposta). “O” de “organ failure”, onde se especificam as falências orgânicas. Para facilitar a compreensão, basta lembrar do sistema TNM em Oncologia. É uma classificação que permite compreender o estágio da doença e estabelecer terapêuticas específicas para cada estágio. Ao longo do tempo, espera-se que o sistema PIRO seja desenvolvido e aperfeiçoado nesse sentido.