UTI  31 CONGRESSO DE TERAPIA INTENSIVA - SAN DIEGO CALIFÓRNIA - JAN/2002

 

SEPSE ABDOMINAL

·           Introdução (M. Levy)
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            Durante a tarde de domingo, várias atividades simultâneas foram desenvolvidas do Congresso. Dentre as várias opções, escolhemos o tema “Como eu trato a Sepse Abdominal”, moderada pelo Dr. G Ramsay. 

·          Abertura : G. Ramsay


·          Princípios de controle do foco infeccioso (J. Marshall)

Erradicar o foco de infecção e corrigir as anormalidades anatômicas associadas são os objetivos do  tratamento invasivo nessa situação.As condutas cirúrgicas utilizadas são as drenagens, debridamentos e derivações. Revisão de literatura demonstrou que, em abscessos do abdome inferior, a conduta de escolha é a drenagem percutânea guiada por CT ou US, ficando a cirurgia aberta reservada para as seguintes situações : suspeita de peritonite difusa, suspeita de isquemia/infarto intestinal, falha do procedimento percutâneo ou evidência clínica de piora ou não melhora do paciente após o procedimento percutâneo. A cirurgia aberta também fica indicada em situações onde se sabe ser necessário debridamento de tecido. Nesses casos, também ficou demonstrado que o procedimento precoce melhora o prognóstico, exceto na pancreatite com tecido necrótico, onde o tratamento cirúrgico pode ser postergado o máximo possível. Há evidências seguras de que, em lesões do cólon, as cirurgias de ressecção com colostomia apresentam melhores resultados que a simples drenagem com colostomia. Laparotomias sem definição prévia do foco ( LE “às cegas”) não melhoram a sobrevida em relação ao tratamento conservador, exceto quando se suspeita de isquemia/infarto intestinal. 

·          Deixar o abdome aberto : quando e porque (G. Ramsay) 

Três situações foram analisadas pelo apresentador. Na primeira delas, a pancreatite necrotizante, há evidências que o tratamento cirúrgico precoce piora o prognóstico, devendo a cirurgia ser empregada apenas em situações específicas. Mesmo assim, inicialmente não há indicação de peritoneostomia. Nas peritonites em geral também não há evidências na literatura que sejam conclusivas em relação ao benefício de peritoneostomia. Mesmo a relaparotomia programada (“second look”) não apresenta benefícios, mas sim maior risco de lesões iatrogênicas. A revisão da cavidade abdominal fica reservada para as situações em que o quadro clínico for indicativo de necessidade, a não ser nas situações de “damage control”, onde se utilizam corpos estranhos com finalidades terapêuticas, como hemostasia. A única indicação de “deixar o abdome aberto” é, segundo o apresentador, “a situação em que não é possível fechá-lo”, ou seja, na síndrome do compartimento abdominal. Com pressões intra abdominais maiores que 15 cm H2O há o início de alterações clínicas, como dificuldades respiratórias. Pressões acima de 20 cm H2O são associadas ao aumento de mortalidade, sendo essa a única situação consistente para manter o abdome aberto. 

·          Cirurgia na pancreatite : quando e como (O. Rotstein) 

Após excelente revisão dos critérios de gravidade da pancreatite aguda (PA), o apresentador propôs um interessante guideline para abordagem do problema. Diante de um paciente com PA, após avaliação do quadro clínico geral e do estabelecimento dos critérios de gravidade, o paciente deve ser submetido à CT com contraste, classificando-o como portador de PA edematosa (70 % dos casos, mortalidade 3%) ou necrotizante (30% dos casos, mortalidade citada 20%). Foi considerada PA necrotizante aquela com mais de 30% do tecido pancreático com sinais de necrose à CT. No caso de edematosa, optar por tratamento clínico e acompanhar a evolução com CT seriadas. A maioria dos casos evolui bem. Se necrotizante, avaliar (e monitorar) a presença ou não de infecção. Presença de gás na CT e/ou deterioração clínica com sinais/sintomas de bacteremia indicam provável infecção. Pode-se então optar por tratamento cirúrgico ou indicar punção aspirativa com agulha fina, para cultura e antibiograma. Se cultura positiva por esse método, ajustar a antibioticoterapia iniciada empiricamente aos primeiros sinais de infecção e optar por tratamento cirúrgico. Se a PA necrotizante não preencher os critérios de provável infecção, manter o tratamento clínico. O tratamento cirúrgico que parece apresentar melhores resultados é o debridamento do tecido necrótico com jejunostomia. 

·          Antibioticoterapia profilática na PA necrotizante (P. Barie) 

Através de criteriosa avaliação da literatura, nesses casos.  Em  o apresentador demonstrou não haver dados suficientes para comprovar se a antibioticoterapia profilática melhora ou não os resultados do tratamento outras palavras, utilizá-la ou não ainda é uma opção caso a caso, e nenhuma das duas escolhas pode ser considerada incorreta. Vale a pena lembrar dois fatos. Primeiramente, os ATB que têm boa penetração pancreática são Carbapenens, Quinolonas e Metronidazol. Moderada penetração, Cefalosporinas e Penicilinas. Pobre penetração, Aminoglicosídeos e Vancomicina. Por outro lado, quando há infecção em PA necrotizante, ela também – e às vezes principalmente – atinge a gordura peri pancreática e tecido retroabdominal. Não foram observadas diferenças na mortalidade em estudos que compararam antibioticoterapia profilática com Imipenem versus placebo, Cefuroxima versus placebo e Pefloxacin versus Imipenem.