UTI 31 CONGRESSO DE TERAPIA INTENSIVA - SAN DIEGO -CALIFORNIA EUA JAN/2002
VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA
Moderador : N. Hill
Nessa sessão, foram discutidos os aspectos atuais da utilização da Ventilação Não Invasiva (VNI), com revisão da literatura e avaliação de seus resultados, bem como sua utilização no desmame da ventilação invasiva (VI) e discussão de futuras aplicações do método.
1) Revisão da VNI : evidências (M. Antonelli – Roma, Itália)
Numa criteriosa revisão de literatura, o Dr. Antonelli apresentou um resumo dos principais trabalhos que avaliam os resultados da VNI. Estudos randomizados e controlados consolidam os bons resultados do método na insuficiência respiratória aguda não hipoxêmica, na agudização da doença pulmonar obstrutiva crônica e no edema pulmonar de origem cardiogênica. Nessas situações, há evidências de que a utilização da VNI, quando comparada à VI, leva à uma menor mortalidade e menor risco de entubação oro traqueal. Na insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, embora aparentemente também seja observado um menor risco de entubação oro traqueal, não há significativas diferenças quanto à mortalidade, embora ainda não estejam disponíveis trabalhos suficientes para conclusões definitivas. Também foram citados estudos randomizados e controlados que demonstram menor risco de entubação oro traqueal quando se utiliza VNI em pacientes imunocomprometidos. Há estudos, embora não randomizados, que demonstram menor ocorrência de Pneumonia Associada à Ventilação quando são comparadas VNI e VI. Em favor da VNI foram também citados o menor risco de infecções em geral e os bons resultados em pacientes submetidos à transplante pulmonar, quando se comparam os dois métodos. Nesses dois casos, os estudos abordados também são não randomizados. Como perspectiva para contornar o problema da interrupção intermitente da VNI e melhor tolerância pelo paciente, o apresentador citou a VNI através de “capacete” em substituição à máscara, embora o método ainda esteja sendo avaliado. Concluindo, o Dr. Antonelli defendeu a VNI como método de escolha na agudização da doença pulmonar obstrutiva crônica e no edema pulmonar de origem cardiogênica, desde que respeitadas as contra indicações. Em relação à insuficiência respiratória aguda hipoxêmica, concluiu que há necessidade de mais trabalhos sobre o tema.
2) Quando e como utilizar a VNI (N. Hill – EUA)
Através de uma abordagem prática, o Dr. Hill discutiu, passo a passo, quando, onde, por quem e como aplicar a VNI. Em relação ao “quando utilizar”, citou que, em primeiro lugar, deve-se identificar a necessidade de ventilação assistida, e em seguida avaliar os possíveis fatores de contra indicação da VNI. Para identificação da necessidade, devem ser avaliados os critérios clínicos e gasométricos, sendo os primeiros a presença de moderada à severa dispnéia e freqüência respiratória maior que 24/min. Quanto à análise dos gases sanguíneos, considerar PaCO2 maior ou igual a 45 e PaO2 menor que 60. Claro que devem ser levados em consideração todos os diagnósticos associados ao caso. As principais contra indicações para a utilização da VNI continuam sendo aquelas já estabelecidas : instabilidade hemodinâmica, comprometimento neurológico e hipersecreção pulmonar, além de outras. Afastadas as contra indicações, deve-se avaliar se há condições de monitorizar a ventilação, acompanhar de perto o risco de deterioração do paciente e se há pessoal com experiência suficiente para aplicação do método. Essas três últimas questões são relacionadas ao “onde” aplicar a VNI. Respondendo a questão “quem” deve aplicar o método, o apresentador defendeu a idéia de que o médico tem a responsabilidade de selecionar o paciente e indicar a utilização da VNI, enquanto o terapeuta respiratório deve ser responsável pelo início e ajustes necessários, cabendo ao pessoal de enfermagem a manutenção do paciente. No último passo, “como” aplicar a VNI, o apresentador discutiu inicialmente a questão da seleção da máscara. Deve ser confortável, fácil de aplicar e retirar, com menor risco de complicações e de reinalação de gases. Foram discutidos trabalhos que demonstraram não haver diferenças significativas de resultados entre a utilização de máscara nasal ou facial. Selecionar o respirador é o próximo passo; também não há evidências de diferenças significativas entre a escolha de respiradores microprocessados clássicos e respiradores de dois níveis de pressão, embora o menor custo dos últimos seja vantajoso. Deve-se atentar para a possibilidade de compensação de vazamentos. Os parâmetros do respirador sugeridos foram : volume corrente de 10 – 15 ml / Kg ; frequência respiratória de 12 – 16 / min; pressão inspiratória limitada de 8 – 16 cm H2O; pressão expiratória limitada de 3 – 6 cm H2O; FiO2 suficiente para Sat O2 > 90 pela oximetria de pulso. Os principais parâmetros que devem ser observados para monitorização devem ser o estado geral do paciente, sincronia com o aparelho, oximetria, sinais vitais e gasometria. Especial atenção deve ser dada à auto peep, com necessários ajustes da pressão expiratória, e à umidificação do gás. Em termos gerais, são aceitos índices de falha da VNI entre 25 e 33 %.
3) VNI e desmame (S. Nava)
Em extensa revisão de literatura, o apresentador demonstrou que o tempo prolongado de VI aumenta o risco de Pneumonia Associada à Ventilação, o risco de outras complicações gerais, a mortalidade e o tempo de permanência em UTI e hospitalar. As vantagens da remoção do tubo endo traqueal são a possibilidade de reduzir a sedação, melhora da comunicação com o paciente, melhora do clearance mucociliar, melhor reflexo de tosse, menor risco de infecção e menor mortalidade. Por outro lado, retirar a prótese endo traqueal dificulta a aspiração de secreções, diminui a flexibilidade da sedação e deixa de garantir a via aérea. A literatura demonstra índices de “falha da desentubação” (necessidade de nova entubação) entre 2 e 25 %. Há dados que demonstram que no grupo de “falha da desentubação” há aumento do tempo de VI (12 dias), aumento da permanência em UTI (21 dias), aumento da permanência hospitalar (30 dias) e maior mortalidade em relação ao grupo onde não houve necessidade de reentubação. Os dados disponíveis demonstram os bons resultados da VNI no desmame com desentubação precoce (quando nem todos os critérios de desentubação estão preenchidos) em pacientes não portadores de DPOC e em pacientes com DPOC que falharam no “trial” do tubo T. Dessa forma, a VNI deve ser nesses casos aplicada para prevenir o estabelecimento definitivo da “falha da desentubação”, ou seja, antes do paciente chegar ao estado clínico onde não há outra opção que não a reentubação. Por outro lado, a VNI não tem bons resultados se aplicada como tentativa de reverter a “falha de desentubação” estabelecida.
4) Guidelines em VNI (S. Mehta) (11:32 – 11:56 h)
A apresentadora resumiu todos os tópicos já discutidos e apresentou dados de literatura que demonstram haver menor mortalidade em pacientes com DPOC e edema pulmonar cardiogênico submetidos à VNI ao invés de VI, sendo para ela a VNI o método de escolha nesses casos. Há controvérsias quanto aos pacientes não portadores de DPOC. Chamou atenção para os principais critérios de exclusão da VNI : parada respiratória, instabilidade hemodinâmica, hemorragia digestiva, hipersecreção, agitação e impossibilidade de adaptação à máscara.