U  T  I                                             

 C  H  O  Q  U  E

                                                                                                    Dr Douglas Ferrari

                                Define-se como choque a condição fisiopatológica caracterizada clinicamente por hipotensão severa, pressão arterial sistólica menor que 90 mmhg, ou ainda  sistólica menor que 30 mmhg do basal conhecido, capaz de desencadear respostas clínicas variáveis na dependência de  má perfusão e lesão  tecidual Ou ainda  a Insuficiência Circulatória Instalada com lesão tissular. Didaticamente foi divido em três modalidades que podem também associar-se. São elas: Cardiogênico, Séptico e Hipovolêmico.

                            O Cardiogênico é definido como alteração cárdio-vascular em que o principal evento é a falência parcial ou total da função miocárdica. Sendo o coração caracterizado como bomba de ejeção capaz de produzir pressão e consequente fluxo, a circulação sanguínea é dependente totalmente da integridade cardíaca. As causas clínicas mais comuns são: IAM, miocardiopatia avançada, tamponamento pericárdico e valvulopatia ( EA ).

                            O séptico é caracterizado através da presença de agente patológico identificado ou não, capaz de produzir respostas sistêmicas, incluindo hipotensão severa, danos teciduais, e estado clínico infeccioso grave associado. Os germe mais comum é a bactéria. porém vírus, fungos e  protozoários podem desencader a síndrome séptica. 

Infecção: Resposta inflamatória tecidual à presença de microorganismo.

Bacteremia: Presença de Bactéria no sangue. 

Sepse: Resposta sistêmica à infecção.

Choque séptico: Sepse com hipotensão

Caracterização do Choque séptico:             Temperatura: < 36 C ou > 38 C , FC > 90 bat/min , FR > 22 , Leucócitos < 4000 ( leucopenia ) ou > 12000 ( leucocitose ).  

                            Hipovolêmico refere-se a situação clínica em que há evidência de diminuição importante do volume intravascular em situações como distúrbio hidroeletrolítico grave e hemorragias. A volêmia total é avaliada em 70 ml/kg ( por volta de 5 litros ), a perda de 20% deste valor é suficiente para desencadear quadro hipovolêmico instável.

Sinais Clínicos do Choque

                            O choque é caracterizado por sinais e sintomas clínicos típicos. Hipotensão asssociada a taquicardia, taquipnéia, diminuição do débito urinário e rebaixamento do nível de consciência são os sintomas mais evidentes. A hipotensão reflete a possibilidade de ofertar oxigênio e nutrientes ao tecido, portanto desencadeando mau funcionamento dos órgãos vitais, poupando ao máximo o tecido cerebral.

                            Em quadros típicos  o paciente em choque instalado encontra-se com palidez cutâneo-mucosa, sudorese fria e confuso. À monitorização observa-se diminuição da saturação o que impõe ofertar O2 através de catéteres ou máscara. Para distinguir os diferentes tipos de choque, a história clínica e dados de exame fornecem elementos para definição que pode não ocorrer em mais de 50% dos casos. A presença de febre e infecção prévia leva apensar em situação séptica, porém precordialgia associada a hipotensão leva a pensar em origem cardiogênica. Não é simples determinar o tipo de choque, porém cabe ao médico e paramédico tratar os sintomas do choque. A correção da PA, ofertar O2, iniciar prova de volume e instalar monitorização básica, são intervenções vitais para o bom prognóstico.

                            O Catéter de medidas hemodinâmicas invasivas - Swan Ganz tem sido utilizado para diagnóstico e acompanhamento dos vários tipos de choque. Resumem-se estas medidas em verificações do desempenho cardíaco através das medidas de pressão e volumes ( dados hemodinâmicos ), bem como a distribuição e aproveitamento do oxigênio sanguíneo ( dados de oxigenação ). A sua utilização em UTIs tem sido questionada, pois não está claro os benefícios objetivos que tais dados podem trazer, porém abandoná-lo não é a melhor opção, talvez ainda falte um modelo adequado para seu emprego no paciente crítico. 

* CRITICAL CARE MEDICINE - 1984 - CECIL 2000.

Exames Complementares

                            Em todo paciente em choque grave é necessária a avaliação com os seguintes exames complementares:

Renal: Medidas de Uréia e Creatinina

Respiratória: gasometria completa

Cardiológica: ECG , Ecodoppler, Perfil enzimático

Hepático: TGO - TGP - BD - BI

Coagulação: coagulograma completo

Endócrino: glicemia

Infeccioso: leucograma, hemocultura* ( na dependência da suspeita séptica )

Eletrólitos: Na, K , Ca, Mg

Radiologia: Rx de tórax

Tratamento e Prognóstico:

                                        O tratamento mais adequado está envolvido no diagnóstico do tipo de choque. Porém  não se deve esperar para iniciar medidas básicas já citadas . As repercussões do choque são as mesmas independente do diferencial diagnóstico, portanto tratar o paciente com as evidências do momento, reconhecer os riscos de vida que estão sendo impostos e intervir rapidamente são medidas que mudarão o prognóstico e evolução.

a- Reposição Volêmica: Não se mostrou benefício entre colóides ( Ex: albumina, Isocel ) e cristalóides ( Ex: Soro Fisiológico, Ringer ) . Invariavelmente todo choque deverá ser tratado inicialmente com reposição volêmica.

b- Oxigenioterpia: Catéter 2- 5 l/min , Máscara 5 a 10 l/min , avaliar necessidade de Ventilação Mecânica.

Programar Fio2:  Fio2 = 20 + ( 4 x litros/min oferecido ).

c- Drogas Vasoativas: Dopamina e Noradrenalina ( Vaso Constricção / Melhora Contração Miocárdica )

                                     Dobutamina ( Melhora Contração Miocárdica - Inotrópica ) 

Segundo ACLS:

PAS: < 70 mmhg : Norepinefrina 0,5 - 30 microgramas/min  - Dopamina 5-20 micrograma/kg/min

PAS: 70 - 100 mmhg ( com sinais e sintomas ): Dopamina > 20 micrograma/kg/min 

PAS: 70 - 100 mmhg ( sem sinais e sintomas ): Dobutamina 2-20 micrograma/kg/min ( suspeita de IC )

d- Antibióticoterpia: Para Sepsis ( preconizamos Vanco + emipenem )

e- Transfusão Sanguínea: Hemorragia ( 01 Un/ 1g hb ou 01 Un/ 3 ht )

 A manutenção do estado de choque por mais de 24 horas ( choque refratário ) é responsável por mau prognóstico, elevando a taxa de óbito para 60 a 70 %, principalmente quando instalado Insuficiência Respiratória.

Variáveis e valores :

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