Falência Ventilatória e/ou Respiratória.

Manobras iniciais: Oxigenioterapia, Elevação de decúbito, oximetria, desobstrução de vias aéreas.

Causas: IRA, AVC, Choque, SARA, BCP, EAP.

Diagnóstico: FR>30 – Sat<90% – Gaso - < consciência

Completa PO2 <60 PCO2 > 60 – Torpor – coma.

Gravidade: PH < 7.3 e grave < Consciência

Ventilação não invasiva: Paciente consciente, não ultrapassar 32 horas intermitentes.

Critérios Extubação: Sat > 92% - Po2>60 – FR < 30 – Fio2 < 40% - Vol Cor. >5ml/kg , Peep 5.

Broncoespasmo: Inaloterapia ( Berotec 8 gts/ Sf 10 ml ), Hidrocortisona 500mg ev, aminofilina 1 amp 240 mg / Sf 09% 100 ml ev 8/8 h ou infusão 24h, dose máxima 4 amp / dia.

Curarização: pavulon ( pancurônio ) 1 amp – 4mg / 2ml ev ACM ou quelicin ( succinilcolina )fr 10 ml 500 mg- 3 a 5cc ev.

Sedação: Midazolan 02 amp / fentanil 03 amp ev, iniciar 10 ml / h. Indução ( midazolan 1 amp / AD 1amp ) ev ½ amp da solução, repetir a cada 3 minutos s/n.

Extubação: Tubo ( não mais que 2 h ) ou Pressão de suporte iniciada a 20 cm/H2O ( limite inferior 10 cm/H2O).

Traqueostomia: De 7 a 14 dias ( Não ultrapassar ), máximo 21 dias.

Punção Torácica: Derrame com restrição respiratória e/ou > 500 ml

EAP: tratar congestão grave.

IAM: Introduzir MONA.

TEP: Iniciar trombolítico, manter anticoagulação plena

Pneumotórax: drenagem baixa ( 5^o ao 6^o espaço intercostal )

Insuficiência Circulatória com comprometimento tissular.

Diagnóstico: PAM < 70, PÁS < 90, PAS 30% valor referência, nível de consciência.

Tipos: Cardiogênico - Hipovolêmico - Séptico - Neurogênico-  anafilático

Causas:IAM, Sepsis, hipovolemia – sangramento, desidratação.

Cuidados Gerais: Oxigenioterapia, elevação de decúbito, monitorização de PANI, oximetria.

Exames Laboratoriais: suspeita IAM-enzimas, gasometria,Na, K, U,C,G,HMG.

Ecocardiograma Bidimensional: Suspeita de cardiogênico.

Hemocultura: 03 amostras em quadro séptico.

Swan Ganz: para diagnóstico diferencial e com não melhora no tratamento convencional ou monitorização hemodinâmica através de doppler esofágico contínuo.

Resposta Volumétrica: Fazer prova de volume 250 – 500ml ev rápido ( < 30' ) de solução cristalóide. Não resposta implica em droga-vasoativa.

Conduta: Iniciar S/N Dopamia. – Noradrenalina. – Dobutamina. ( se suspeita de falência miocárdica ).

Drogas vasoativas: Dopamina 05 amp.(250 mg)/SF 0.9% 200 ml iv BIC – Dobutamina 250 mg / Sf 09% 230 ml ev BIC – Noradrenalina 4 amp/SF 250 ml iv BIC.

Dobutamina – indicada em sepsis e cardiogênico.

PAS<60 : Noradrenalina PAS 60 – 80 : Dopamina

IAM: Sem resposta convencional pensar em balão intra-aórtico e cateterismo.

Alta: Sem drogavasoativa, diurese mantida, Sat > 92%, funções sistêmicas compensadas.

Déficit de ejeção com comprometimento respiratório

Diagnóstico: Semiologia Torácica – Consciência – FR – PA – Edema – Rx tórax.

Edema Agudo de Pulmão: Gasometria / Rx tórax

Controle de Infusão volumétrica: Manter Balanço Negativo ou basal 1000 ml /dia.

Diurético: Furosemide ( avaliar resposta ) 1 amp 12/12 a 8/8.

Drogas vasoativas: Não utilizar, exceto falência de Bomba ou s/n Nitro ( avaliar PA ).

Uso de Inibidor de ECA: captopril 12,5 mg 12/12 h se PA favorável.

Causas associadas: IAM, miocardiopatia idiopática/ hipertensiva, valvulopatias). Fatores desencadeadores: IRA, Infecção, DM descomp.

Exames Laboratoriais: Gasometria, U/C, Na, K. ECG, Ecocardiograma.

Alta: FR < 30, Melhora radiológica, Sat > 92%, nível de K normal.

Uso de dobutamina: hipotensão associada.

Uso de Digital: pacientes < 70 anos, sem suspeita de intoxicação. Cedilanide 1/2 amp. EV 12/12h ( já em uso de digital) ou 1 amp 12/12 sm uso- observar função renal .

Ecocardiograma Bidimensional: Quando necessário avaliação de fração de ejeção.

EAP: dolantina decimal 2cc. - VM: VMI ou VMNI

Alta: Consciente, hemodinamicamente estável, FR < 30, diurese presente, não dependente de droga-vasoativa.

Déficit de função excretora Renal, sem manutenção de hemostasia.

Diagnóstico: Diurese – Uréia – Creatinina. Diminuição de diurese, anúria ( < 400 ml / 24h ).

Prova de volume: 250 – 500 ml sol. cristalóide.

Sinais Uremia: Dispnéia, torpor, hiperdensidade radiológica, Creatinina > 2mg/dl, uréia > 120m g/dl em pacientes agudos.

Causas: IRC descompensada, medicamentosa - antibióticos, choque/hipotensão.

Descompensação: Infecções sitêmicas ou tracto urinário, DM descompensação, desidratação.

Diuréticos: estimulo ev direto ( 01 a 02 amp ) ou 5 amp / Sf 200 ev contínuo 6h ( bomba )com albumina 20% 1 fr.

Diálise: Sinais clínicos – U/C – Avaliação Nefro ( Sempre ). Indicações: congestão pulmonar com repercussão respiratória, sinais de uremia.

Balanço total: Dieta e Soro de manutenção. Não exceder 1000 ml / dia de balanço positivo. Em paciente anúrico, não respondendo a volume evitar infusão de volume.

Tipos de diálise: Priorizar Peritoneal, indicar hemodiálise se já com fístula av e hemodinamicamente estável. Contra-indicação de peritoneal: infecção intrabdominal.

Alta: Ausência de sinais e sintomas de uremia, não há necessidade de restabelecimento da diurese para autorização de alta. Causas de preciptação tratadas.

Déficit de irrigação miocárdica com comprometimento na oxigenação tecidual cardíaca.

Diagnóstico: Precordialgia de média a forte intensidade com irradiação localizada cervical, epigástrica e braço. Associado ou não a quaro hipertensivo. Início súbito ou progressivo intermitente.

Exames Laboratoriais: de rotina: CKMB - CPK - DHL - TGO – ( 6/6 ) – ECG Cateterismo Cardíaco na urgência: Dor de caráter constante sem melhora ao uso de nitrato. Caráter intermitente. Elevação > 1mm persistente no ECG em qualquer derivação. Repercussão hemodinâmica.

Trombolítico: até 12 h sem contra-indicação

Tirofiban: em infarto não Q.

Analgesia: Dolantina fração decimal.

Vasodilatadores : SF 0,9% 500 ml / Tridil 50 mg EV BIC 10 ml/h ou Isordil 10 mg Sl ou Monocordil vo/ev.

MONA: Morfina – Oxigênio – Nitrato – AAS

RM: na dependência do ceteterismo e sintomas.

Alta: Ausência de dor. Se elevação enzimática, protocolo de IAM. Hemodinamicamente estável.

Interrupção total ou parcial do fluxo cerebral com hipoxigenação.

Causa: Isquêmica ( embolismo, aterosclerose ), Hemorrágico ( aneurisma, uso de anticoagulante ).

Diagnóstico:Diminuição do nível de consciência Plegia-paresia,quadro persistente maior que 24 h.

Tomografia imediata sem contraste e após 24 a 32 h caso persista quadro clínico sem imagem inicial.

Arteriografia: com comprovação de AVCH na Tomografia, porém a critério da neurologia.

Uso heparina ou similar: Em AVCI ( Clexane 40 mg sc ao dia ) – descartar AVCH.

Morte encefálica: Comunicar Neuro – Família.

Corticóide: Não utilizar, exceto para TCE com hemorragia ou Tumor.

Nimodipina: Em Hemorragia meníngea.

Cuidados gerais: Sf 09%, dieta, não hiperoxigenar, controle da PCO2 entre 25 e 30 mmhg.

AVCH- Cirurgia: sinais de compressão.

Ressonância: Somente na suspeita de tumor.

Doppler transcraniano: Suspeita de morte encefálica.

Infecções como causa de internação em UTI ou adquirida na Unidade.

Diagnóstico: Febre, dispnéia, taquicardia, secreção orotraqueal, sonolência-torpor, cianose.

Semiologia: Submacicez, creptação, roncos, sibilos.

Imagem Radiológica : Hiperdensidade localizada ou generalizada com padrão difuso na BCP.

Gasometria: Compensada ou não, possibilidade de IRpA.

Hemograma Completo: Leucocitose, Leucopenia, desvio.

Tratamento Inicial: Máscara O2 5l/min, Inalação Sf 10ml/Berotec 6gts / Atrovent 15 gts } 6/6 h,

Antibióticos: Unasyn 1.5 g ev 6/6 ou Rocefin 1.0 g ev 12/12 h.

Sepsis: Associação Tienam 500 mg ev 6/6 h / Vancomicina 1.0g / Sf 0.9% 100 ml ev 12/12 ( em 1h )

Outras associações: solicitar avaliação da CCIH

Controle : Cultura – Radiologia

US / Broncoscopia : Suspeita de derrame intenso, obstrução brônquica ou atelectasia.

Fisioterapia: 6/6 horas, manobras de desobstrução, expansão e higienização brônquica.

Alta ( varizes de esôfago, úlcera gástrica, gastrite hemorrágica, úlcera duodenal). Baixa ( Pólipos, adenocarcinoma, divertículos ).

Diagnóstico: Alta - hematêmese – Melena. Baixa: Melena, Enterorragia ( sangramento ativo baixo ).

Verificar: Sinais e sintomas de sangramento ativo e/ou oculto.

Controle: Hb/Ht – Mucosas.

Endoscopia Digestiva alta: suspeita de sangramento ou dor epigástrica intensa.

Colonoscopia: Somente se hipótese de HDB ou após EDA sem conclusão diagnóstica.

Indicação cirúrgica: Sangramento abundante – Choque. Terceiro episódio na UTI.

Hb/Ht : 6/6 h

Jejum: em sangramento ativo.

EDA de controle: Após 12 a 24 h.

Alta-UTI: quadro estável nas últimas 12 h. Introduzir dieta para alta.

Sangue Total: Choque Hemorrágico ( Somente ), ou seja, perda maior que 20% do volume sanguíneo com repercussão na dosagem Hb/HT.

Concentrado de hemácias: Hb < 9 g/dl. Em IRA maior tolerabilidade.

Concentrado de Plaquetas: < 20.000 mm3 ou < que 50.000 em procedimento com risco hemorrágico e em grandes cirurgias >100.000 . Infudir de 12/12h ou 1 vez ao dia 1Un/10Kg.

Criopreciptado: Sangramento hepático e def. fator VIII. Infusão de 8 Un 12/12 ou 8/8h.

Plasma fresco 1U EV 8/8h Fresco Congelado humano: Sangramento hepático. Fazer 20ml / kg/dia .Coagulopatia com > TP/TTPA ou evidência clínica.

Jeová: Não realizar, comunicar administração e Banco de sangue. Seguir orientações legais a Direção Hospitalar.

Filtro: Com antecedente de reação transfusional ou tendência a politransfusão.

Aférese: g. Barrè, miastenia gravis, reação mielóide crônica com leucocitose intensas ( > 100.000 ), PTT.

Ramal: 2116.

Reação transfusional:Febril – dipirona , tremores – dipirona, urticária – fenergan ou corticóide , Hemolítica- Hiperhidratar e diurético. Em todas situações interromper a transfusão.

Rotina Laboratorial:Albumina – Proteínas Totais – transferrina – hb/ht – anemia tipo

Balanço calórico / protéico: 25 cal/dia – 2g/dia

Albumina Humana: < 3 / Prot. Totais < 5,2

Dieta Oral: Consciente

Dieta Enteral: Inconsciente ou fator impeditivo – SND avaliação

Dieta parenteral: Com indicação S.Nutrição/lcirurgia

Dieta Padrão: 1 ml / 1 cal .

Dieta Pneumopata: Pacientes com retenção de CO2.

Dieta Nefropata: dependente do distúrbio hidroeletrolítico, baixo teor de sódio ( 34 MEQ ) e potássio ( 28,5 MEQ ). 1ml : 2 cal. 6% proteína- Replena.

Dieta Hepatopata: com proteínas de baixa ramificação nitrogenada – Replena.

Dieta Osmolite:baixa osmolaridade 252 - em pacientes diarréicos.

Albumina: solicitar dosagem a cada 03 dias.

Analgesia: ausência de dor

Sedação: interromper ansiedade e/ou induzir sonolência.

Indicações: Ventilação Mecânica / Agitação psico-motora / Neuroléptico /

Indução sedação: midazolam 1amp / AD 1 amp. ( ½ amp ev da solução )

Manutenção:SF 09% 250 ml midazolam 02 amp / fentanil 03 amp ( iniciar 10ml/hora ).

Interrupção:Diminuição Progressiva, dependência química tratar com haldol 2mg ev.

Precedex: Dexmetomidine / 1 fr 2ml ( 50 mg ). Iniciar 10ml/h.

Haloperidol: 2mg ev 12/12h ou ACM. Indicação Neuroléptica.

Tilatil 1 amp ( 20 mg ) / Ad 01 amp ev ao dia – analgésica/antinflamatória

Tramal 01 amp ( 100 mg)/Ad 01 amp ev 8/8 h / analgésica

Dolantina: sempre decimal 1amp / AD 10 ml – 2cc ACM ( observar nível de consciência, droga analgésica – sedativa )

Diagnóstico: Mucosas – Diurese – Rotina- U/C – Na – K - Ca - Mg

Balanço diário: 500 a 1000 ml positivo.

Reposição K: kcl 1amp / sf 100 ev 1 hora

Reposição Na: Sf 500 / Nacl 2amp

Cálculo de volume : 30ml/kg em 24h. Se febre: adicionar 500 ml. Se VM: adicionar 500 ml.

Anúrico: pensar em sondagem vesical.

Hiperpotassemia: associada a IRA. Utilizar-se de solução polarizante e/ou sorcal ( preferencialmente ).

KCL 19.1% - 1 ampola - 10 ml – 25 mEq total.

Nacl 20% - 1 ampola – 20 mEq

Responsabilidade médica: do plantão – bem estar paciente - conhecimento

Morte encefálica: Comunicar familiar

Manutenção de métodos extraordinários: Manter mesmo em pacientes terminais, exceto em morte encefálica

Pacientes terminais: manutenção de VM / sedação-analgesia ( morte digna )

Reanimação: Poderá não reanimar de acordo com prognóstico e orientação escrita do Médico assistente.

Relação entre médicos: Manutenção de horário de plantões – Não alterar prescrição sem prévio aviso.

Para informações do médico assistente: encaminhar a família