FICHA DE INSCRIÇÃO SOPATI



Veja as vantagens de se associar à SOPATI:

  1. preços especiais em eventos de Terapia Intensiva no Estado de São Paulo;
  2. associação automática à Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), com todos os benefícios oferecidos pela entidade nacional;
  3. acesso irrestrito à home page da Sociedade, que em breve destinará alguns tópicos exclusivamente aos sócios;
  4. oportunidade de participação societária integrada em área de seu interesse.

Agregue-se. A Sociedade Paulista de Terapia Intensiva ficará ainda mais forte!

 


Local e data

Ao Secretário da SOPATI
Nome Profissão Sexo
     
Local de nascimento Data de nascimento Ano que se formou
     
CRM / COREM / CREFITO    
   
     
Título de Especialista
Terapia Intensiva Adulto
Terapia Intensiva Pediátrica
Especialidade
 
End. Residencial

CEP
End. Comercial
 CEP
Fone Residencial
 Fone Comercial
Celular
 Fax
BIP

 Código
Email

Indicar end. P/ correspondência e cobrança:
Residencial
Comercial

UTI's onde trabalha atualmente:
Participou do Censo da AMIB Sim Não Não Sei
Participou do Censo da AMIB Sim Não Não Sei
Participou do Censo da AMIB Sim Não Não Sei

UTI's onde trabalhou no último ano:

Já se associou anteriormente à SOPATI?
Sim                   Não

SÓCIOS APRESENTADORES:
1.
2.
3.
 

 

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