UTI MATÉRIA REVISTA VEJA - ED 1764 - 04/09/02
Como
médicos e familiares decidem se
devem ou não suspender os chamados tratamentos fúteis, que apenas mantêm
vivos doentes para os
quais não há
esperança de cura
Diogo Schelp
Fotos Antonio Milena |
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"Era
preciso decidir se ela iria para |
 Leia
o depoimento de Rosane Teixeira |
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A prática da eutanásia – agir para apressar o fim de quem está morrendo – pode ser considerada homicídio simples e passível de pena de até vinte anos de prisão. A esmagadora maioria dos médicos é contra essa atitude, e os familiares de doentes terminais, mesmo que cogitem praticá-la, muito raramente têm coragem de fazê-lo. Há um outro mecanismo, porém, que pode ser usado para encerrar mais rapidamente a agonia de muitos pacientes terminais. Trata-se da retirada de equipamentos ou medicações que servem exclusivamente para o prolongamento da vida de uma pessoa com o quadro clínico considerado irreversível. Essa possibilidade apresenta-se rotineiramente a familiares de doentes terminais ou vítimas de acidentes e aos médicos intensivistas, que trabalham nas unidades de terapia intensiva. Ao contrário do que acontece diante da hipótese de praticar a eutanásia, ocorre com certa freqüência a decisão de se retirar esses chamados suportes de vida, deixando que a natureza cumpra seu curso. Há muitas razões para justificar essa decisão. A mais comum é que se quer abreviar o sofrimento daquele doente. Outra é que a própria família já não agüenta o padecimento. Mas há também razões práticas, como a necessidade de abrir vaga na UTI para alguém que tenha mais chances de sobreviver ou a falta de cobertura de um plano de saúde.
Um médico intensivista com mais de quinze anos de experiência, coordenador da UTI num grande hospital, conta que há bem pouco tempo estava com todas as vagas de seu setor ocupadas. Numa delas, um paciente que teve perfuração do abdome a bala, com comprometimento do intestino e infecção generalizada, sobrevivia com o auxílio de um respirador artificial e não se tinha esperança de que viesse a melhorar. Era consenso entre os médicos que ele não sairia do coma. Do lado de fora, três pacientes em estado grave, mas com perspectiva de melhora, esperavam no pronto socorro por um leito na UTI. As chances de cada um deles diminuíam a cada hora. "Cheguei junto ao leito daquele paciente que jamais voltaria a ficar consciente e diminuí o nível do aparelho que o fazia respirar de forma artificial", relata o médico. Não era a primeira vez que ele agia desse modo. Mas, momentos depois, ao retornar, viu que alguém tinha recolocado o aparelho na regulagem anterior. Quem? "Não perguntei", ele diz. "Não posso compartilhar minha opinião sobre esses casos com todos os integrantes de minha equipe."
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"Seria hipocrisia dizer que não é eutanásia" |
| Leia
o depoimento de Caio Rosenthal |
| Leia
o Juramento de Hipócrates |
A ciência alcançou um ponto em que, em algumas situações, é praticamente indefinido o tempo pelo qual se pode manter tecnicamente viva uma pessoa com órgãos que já faliram irremediavelmente. Recentemente, o pai de um menino de 8 anos foi avisado de que aquele jovem paciente internado numa UTI não sobreviveria. Na mesma hora, ele foi buscar roupas para vestir o corpo do filho. Mas teve de esperar uma semana pela morte do garoto, tempo que a parafernália tecnológica ainda o sustentou vivo. Imaginava-se que a vitória da ciência traria alguma alegria e muita esperança. Isso aconteceu. Mas, ao mesmo tempo, se constatam o sofrimento de muitos doentes, a angústia dos familiares e o conflito ético entre os médicos. O nome técnico para essa situação é distanásia – prolongamento da vida. Na rotina dos hospitais, sempre se faz em tom muito baixo a discussão sobre deixar que pacientes sobrevivam nessa condição ou retirá-los dela para que morram brevemente.
VEJA
entrevistou 27 médicos que conhecem bem esse cenário, especializados em ética
ou acostumados ao trabalho com pacientes graves. Vinte e seis disseram ser a
favor da interrupção dos chamados tratamentos fúteis, que não agem para
curar o paciente. Nos depoimentos que complementam esta reportagem, é possível
ver como varia o grau de intervenção admitido por cada um. Há os que acham
que se podem desligar todas as máquinas e retirar os medicamentos inúteis e há
os que consideram perversa a hipótese de suspender o uso do respirador,
tecnicamente levando o paciente à morte por asfixia. Outros admitem o uso de
sedativos tão fortes que, enquanto aliviam dores, tornam mais próximo o fim,
por seus efeitos colaterais. Pacientes de câncer submetidos a longos
tratamentos quimioterápicos podem apresentar tal grau de sensibilidade nos órgãos
internos que é impossível saber se estão sendo tratados ou maltratados quando
se tenta alimentá-los com sondas devido à intensidade dos efeitos colaterais
do tratamento. Mesmo assim, existem profissionais que acreditam que, sem a
alimentação por sondas, os pacientes acabam morrendo de desnutrição, e não
em razão da doença.
Claudio Rossi |
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"É
preciso decidir com |
| Leia
o depoimento de Flávio Maciel |
Alguns médicos – a minoria – são contra a suspensão de tratamentos que
prolongam a vida. "Tirar um suporte de vida é o mesmo que praticar eutanásia",
afirma, por exemplo, Milton Glezer, clínico-geral do pronto atendimento do
Hospital Albert Einstein, de São Paulo, e coordenador de captação de órgãos
do Hospital das Clínicas de São Paulo. "Ninguém tem o direito de tomar a
decisão de abreviar a vida de uma pessoa." No projeto de reforma do Código
Penal brasileiro está previsto um artigo regulamentando um meio-termo, a
ortotanásia, a "morte no tempo certo". Se for aprovado, não será
mais crime a conduta do médico que suspender o chamado tratamento fútil,
destinado a manter viva a vítima de enfermidade ou acidente cuja cura e
recuperação da consciência estão além dos limites conhecidos da medicina. Não
há notícia de condenação por eutanásia no Brasil nem se conhece nenhum
especialista que defenda o maior entusiasta dessa solução, o médico americano
Jack Kevorkian, que ajudou 130 pacientes terminais a se matar com doses de uma
substância letal. Para quem, agindo por compaixão de um familiar que sofre
antes da morte, venha a praticar a eutanásia, o projeto do novo código
estabelece reclusão de dois a cinco anos. Para os médicos, a mudança na lei
significará o fim de um tormento. "Deixar que um paciente morra de forma
digna não tem nada a ver com eutanásia ou com acelerar a morte", diz
Edson de Oliveira Andrade, presidente do Conselho Federal de Medicina.
Tenha lá o nome que tiver, o fato é que vidas são diariamente abreviadas nos hospitais brasileiros pelas mais diversas razões e com os métodos mais variados. Prolongar artificialmente a vida tem um custo alto – e esse é um argumento muito utilizado contra os tratamentos fúteis. Não há estatísticas no Brasil, mas é fácil estimar que, se existe pelo menos um paciente nessas condições em cada uma das 1.500 UTIs do país, gastam-se no mínimo 4,5 milhões de reais por dia. Isso dá 1,6 bilhão de reais por ano, dinheiro suficiente para levar o programa federal do Bolsa-Alimentação – de 15 reais por pessoa – à metade da população brasileira. "É uma injustiça social gastar recursos com pacientes sem prognóstico de sobrevivência", afirma José Maria Orlando, diretor da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Hoje, há uma lei que praticamente estimula os hospitais a fazer esses gastos em determinadas situações. Essa legislação, criada há quatro anos, impede que planos de saúde imponham limites para internações em UTIs. "Isso é um incentivo ao prolongamento da vida por prazo indeterminado qualquer que seja a situação do paciente", diz Arlindo de Almeida, presidente da Associação Brasileira de Medicina de Grupo.
Algumas
empresas têm planos que oferecem tratamento em casa a muitos doentes, mas essa
não é uma alternativa para os casos que dependem de equipamentos existentes
apenas em hospitais. Nas UTIs, é possível também ver a ganância servir-se da
tecnologia em hospitais que lucram com a agonia dos pacientes. Nos Estados
Unidos, metade das pessoas passa seus últimos dias de vida entubada, ligada a
um aparelho de respiração. Cerca de 20% de todos os gastos com saúde naquele
país ocorrem nas semanas que antecedem a morte. Para tentar reduzir esse dispêndio,
aprovou-se uma lei que permite registrar em cartório o desejo de não ter a
vida prolongada artificialmente quando não houver perspectiva de cura. O
ex-presidente Richard Nixon havia feito isso e pôde morrer em paz, em 1994, vítima
de um derrame cerebral. No Brasil, uma lei estadual sancionada pelo então
governador Mário Covas, de São Paulo, estabeleceu em 1999 o direito de um
doente terminal recusar o prolongamento de sua agonia e optar pelo local da
morte. Dois anos depois, Covas, com câncer na bexiga, usou essa lei.
Antonio Milena |
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"Ele
não queria vir para o hospital |
| Leia
o depoimento de Matilde Papa (sentada, em primeiro plano, ao lado de sua irmã Maria Aparecida) |
Só algumas doenças permitem que essa decisão seja tomada antecipadamente pelo
próprio doente. É diferente o caso de um coma posterior a uma parada cardíaca
ou a um acidente de trânsito. Sobra para médicos e família, então, a difícil
decisão. A escolha da família é sempre emocional, mas tem muitos matizes. O
primeiro impulso é manter vivo o parente. Se o hospital é público ou há um
plano de saúde consistente na história, essa determinação dura mais tempo.
Quando têm de pagar pelo tratamento, há uma tendência de enfrentar mais
cruamente a realidade, optando por deixar a natureza seguir seu curso. Daí a
frase mais ouvida nessas situações: "Doutor, só queremos que ele não
sofra". A ambigüidade de sentimentos esfarrapa as pessoas envolvidas nessa
decisão. "Ao mesmo tempo que os familiares acham, racionalmente, que é
melhor a morte para encerrar aquele sofrimento, também querem, afetivamente,
manter a pessoa viva", diz Ana Helena D'Angelo, psicóloga da UTI do
Hospital Nove de Julho, de São Paulo.
Padres, rabinos, religiosos muçulmanos e pastores ouvidos por VEJA dão os mesmos conselhos que qualquer pessoa de bom senso daria: se a morte é inevitável, deve-se procurar que aconteça com o mínimo de sofrimento. Às vezes, há surpresas nesse caminho. Acontecem casos de pacientes que, desligados dos equipamentos, para que possam morrer naturalmente, permanecem em estado vegetativo por anos quando têm cuidados de enfermagem e recebem pelo menos a alimentação por meio de sondas. O princípio genérico contra o prolongamento inútil da vida é antigo. Na década de 50, o papa Pio XII manifestou claramente que ninguém é obrigado a receber tratamentos exagerados para manter a vida. Bem antes, 400 anos a.C., o filósofo grego Sócrates disse: "Preferirei morrer a mendigar servilmente a vida e fazer-me outorgar uma existência mil vezes pior que a morte".
Dos
médicos se espera uma decisão técnica. Só que também entre eles há graus
variados de entendimento sobre o quê e como fazer. Alguns aceitam apenas
suspender os antibióticos ao final de um combate fracassado de uma infecção.
Outros acham que se pode retirar qualquer suporte artificial de vida. "Não
há diferença moral entre tirar um ou outro recurso", diz Marco Segre,
diretor jurídico do Conselho Regional de Medicina do Estado de São Paulo.
"Mas na prática se sabe quanto é difícil decidir tirar o respirador
artificial", diz Segre. Esse é o equipamento mais utilizado para dar
suporte de vida, segundo a linguagem médica. Cerca de 45% dos pacientes de UTI
vivem com esse tipo de auxílio. Retirá-lo é um tabu, porque muitas vezes, sem
ele, a morte acontece imediatamente. A sensação de que o gesto mata o paciente
é mais evidente do que com a retirada de outros equipamentos. Na diálise
assistida, usada para suprir a falta de funcionamento dos rins, a suspensão
permite que aquele organismo resista, até que geralmente a intoxicação o
mate. Boa parte dos médicos ouvidos para esta reportagem tinha os olhos cheios
de lágrimas ao falar de detalhes tão crus em situações práticas de sua
carreira. Todos concordam que drogas para aliviar a dor e manter o doente tranqüilo
nunca devem ser suspensas. Há alguns desses remédios que apresentam duplo
efeito: reduzem a dor e apressam a morte. A morfina é um deles. "Nesse
caso, a droga está apresentando um efeito colateral plenamente aceitável para
um doente terminal", diz Paulo Antônio Fortes, professor de bioética da
Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo.
Claudio Rossi |
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"O
que conta é a avaliação |
| Leia
o depoimento de Mariza Dias |
É fácil notar como a história da tecnologia médica evoluiu na cura de muitas
doenças ao mesmo tempo que tornou a morte um processo longo e potencialmente
sofrido. Um século atrás, considerava-se morta a pessoa que parasse de
respirar. Na década de 50, quando se inventaram as máquinas de respiração
assistida, a morte passou a acontecer quando o coração parava de bater. As
reanimações cardiorrespiratórias surgiram nos anos 60, e o conceito de morte
mudou de novo. Ela passou a ser considerada um evento certo quando se
constatasse que parara de funcionar o encéfalo – conjunto formado por cérebro,
cerebelo e tronco cerebral. As coisas continuam assim. Há até emissão de
atestado de óbito para quem tem morte encefálica, permitindo que se façam os
transplantes enquanto diversos órgãos estão em funcionamento. É no ponto
anterior a esse estágio, quando o encéfalo ainda funciona, que se pode ter
alguém submetido à chamada distanásia, o prolongamento inútil da vida.
Alimentada por sonda, respirando com aparelhos, tendo o coração ajudado por
uma máquina e as funções renais por outra, a pessoa vai vivendo enquanto seu
encéfalo se mantém operando ou até que ocorra um colapso maior no organismo.
UTIs
não foram criadas para essa extensão sem sentido do processo de morte, mas
pode acontecer de serem usadas assim também porque há uma tendência, entre
muitos médicos, de encarar a perda de um paciente como um fracasso
profissional. "Os médicos tendem a ver a morte como uma doença para a
qual se deve procurar obsessivamente a cura", diz o padre Leo Pessini,
vice-presidente da Sociedade Brasileira de Bioética e autor de um livro sobre
distanásia. Ele, como outros especialistas, chama de "obstinação terapêutica"
a atitude de médicos que recorrem a tratamentos que não vão curar nem dar
bem-estar ao paciente, mas apenas prolongar sua agonia. "Acontecem até
casos de pacientes que recusam conscientemente tratamentos fúteis, mas assim
mesmo o médico, do alto de sua arrogância, resolve insistir", diz o
professor Paulo Fortes, da Universidade de São Paulo. Criam-se prisioneiros da
tecnologia, entubados, ligados a fios e máquinas, que simplesmente não podem
abandonar a vida. Um caso famoso, ocorrido em 1980, foi o do marechal Josip Broz
Tito, então presidente da Iugoslávia. Vítima de um edema pulmonar, Tito
passou seus últimos dois meses de vida ligado a aparelhos apenas porque seus
partidários não queriam admitir que um homem como ele pudesse morrer.
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